Κέντρο Ελέγχου & Πρόληψης Νοσημάτων

 
en-USel-GR

 
 

Κλινικές εκδηλώσεις

Η κλινική εικόνα ποικίλλει ανάλογα με το παθογόνο αίτιο. Πολλές φορές προηγούνται της μηνιγγίτιδας μη ειδικά συμπτώματα. Η νόσος χαρακτηρίζεται από αιφνίδια έναρξη πυρετού που συνοδεύεται από σημεία και συμπτώματα μηνιγγικής συμμετοχής. Η έναρξη των συμπτωμάτων μπορεί να συμβεί λίγες ώρες ως λίγες ημέρες μετά την έκθεση στον ιό και συνήθως εντός 3-6 ημερών (1,5). Εξάνθημα συχνά προηγείται ή συνοδεύει τα συμπτώματα από το ΚΝΣ σε λοίμωξη από εντεροϊούς, VZV, ιλαρά, ερυθρά και περιστασιακά από ιό του Δυτικού Νείλου (1).

Σε λοίμωξη από εντεροϊούς η έναρξη της νόσου είναι συνήθως αιφνίδια. Πυρετός εμφανίζεται σε 76% -100% των ασθενών και μπορεί να είναι διφασικός: στην αρχή παρουσιάζεται με μη ειδικά συμπτώματα (εμέτους, ανορεξία, διάρροια, βήχα, συμπτώματα από το ανώτερο αναπνευστικό και μυαλγίες), εξαφανίζεται και επανεμφανίζεται με την έναρξη των μηνιγγικών συμπτωμάτων. Περισσότεροι από τους μισούς ασθενείς παρουσιάζουν αυχενική δυσκαμψία. Οι ενήλικες παρουσιάζουν σχεδόν πάντα κεφαλαλγία ενώ η φωτοφοβία είναι συχνή στους ασθενείς μεγαλύτερης ηλικίας (8). Ορισμένοι εντεροϊοί συνοδεύονται από έκθυση εξανθήματος που είναι κηλιδοβλατιδώδες χωρίς κνησμό προσβάλλει το πρόσωπο, τον κορμό και τα άκρα (συμπεριλαμβανομένων των παλαμών και πελμάτων) και εμφανίζεται με την έναρξη του πυρετού και παραμένει για 4-10 ημέρες. Αν η μηνιγγίτιδα συνοδεύεται από εξάνθημα χειρών, ποδιών και στόματος (hand, foot and mouth disease) ή μόνο στοματικής κοιλότητας (herpangina) ενισχύεται η διάγνωση της λοίμωξης από ιό Coxsackie A ενώ αν συνοδεύεται από περικαρδίτιδα ή πλευρίτιδα είναι πιθανή η λοίμωξη από ιό Coxsackie Β (5,8). Ορισμένοι εντεροιοί συνοδεύονται από πετεχειώδες εξάνθημα που μοιάζει με αυτό της μηνιγγιτιδοκοκκικής σηψαιμίας. (5)

Σε περιπτώσεις μηνιγγίτιδας από ερπητοϊό 2 συνυπάρχουν ερπητικές βλάβες στα γεννητικά όργανα (85%) που προηγούνται της εκδήλωσης της μηνιγγίτιδας (5).

Ασθενείς με HIV λοίμωξη μπορεί να εμφανίσουν σύνδρομο άσηπτης μηνιγγίτιδας που συνδέεται με οξεία λοίμωξη. Επιπλέον ορισμένοι ασθενείς μπορεί να παρουσιάσουν συμπτώματα άτυπης μηνιγγίτιδας που συνήθως είναι χρόνια, έχει την τάση να υποτροπιάζει και συνήθως περιλαμβάνει δυσλειτουργία κρανιακών νεύρων κυρίως της V, VII, και VIII εγκεφαλικής συζυγίας. Τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι κεφαλαλγία, πυρετός και μηνιγγικά σημεία. Η νόσος είναι αυτοπεριοριζόμενη ή υποτροπιάζουσα παρά προοδευτική (8).

 

Επιπλοκές

Ειδικές μορφές ή επιπλοκές της ιογενούς μηνιγγίτιδας αποτελούν το σύνδρομο Guillain-Barre, η εγκάρσια μυελίτιδα, η ημιπληγία και η παρεγκεφαλιδική αταξία (1).

 

Παθογόνο  

Οι ιοί Coxsackie (κυρίως οι ορότυποι Β2 και Β5) και Echo (κυρίως οι ορότυποι 4,6,9,11 και 30) της ομάδας των εντεροϊών είναι υπεύθυνοι για >60% των ιογενών μηνιγγιτίδων και για 85-95% των περιπτώσεων άσηπτης μηνιγγίτιδας που απομονώνεται κάποιο παθογόνο (8,9,10,11,12). Είναι συχνότεροι σε παιδιά και κυρίως σε βρέφη ως 3 μηνών (13). Στους ενήλικες η συχνότητα παρουσιάζει σχετική μείωση λόγω εν μέρει της αυξημένης επίπτωσης άσηπτης μηνιγγίτιδας από απλό έρπητα τύπου 2 (HSV-2) (14,15). Κατά τη δεκαετία του 60 και πριν την εφαρμογή μαζικού εμβολιασμού ο ιός της παρωτίτιδας ήταν το συχνότερα απομονούμενο αίτιο ιογενούς μηνιγγίτιδας αλλά κρούσματα εμφανίζονται πλέον κυρίως σε ανεμβολίαστους και σε επιδημίες (16). Άλλα αίτια ιογενούς μηνιγγίτιδας αποτελούν οι αρμποϊοί, ο ιός της λεμφοκυτταρικής χοριομηνιγγίτιδας, ο ιός της ανεμευλογιάς, οι αδενοϊοί, ο ιός της ιλαράς κ.α.

 

Παθογένεια

Οι περισσότεροι ιογενείς παθογόνοι παράγοντες που επηρεάζουν το ΚΝΣ αποικίζουν αρχικά τους βλεννογόνους του αναπνευστικού και του γαστρεντερικού συστήματος και ακολουθεί πολλαπλασιασμός του ιού στους επιχώριους λεμφαδένες. Η διαδικασία αυτή προηγείται μιας πρωτοπαθούς ιαιμίας που σηματοδοτεί την έναρξη της ασθένειας και έχει σαν αποτέλεσμα τη διασπορά του ιού σε άλλα όργανα. Εκτός από την νεογνική λοίμωξη HSV, οι περισσότεροι ιοί φτάνουν στο ΚΝΣ κατά τη διάρκεια μιας δευτεροπαθούς ιαιμίας η οποία ακολουθεί τον πολλαπλασιασμό του ιού σε άλλα όργανα, ιδιαίτερα το ήπαρ και το σπλήνα. Οι μηχανισμοί που εμπλέκονται στη μεταφορά του ιού από την κυκλοφορία προς τον εγκέφαλο δεν είναι πλήρως κατανοητοί. Ωστόσο, είναι σαφές ότι ο ιός περνά μέσω του ενδοθηλίου στα αγγεία του χοριοειδούς πλέγματος, τις μήνιγγες, ή τον εγκέφαλο με διάφορους μηχανισμούς. (17)

 

Επιδημιολογία

Η νόσος έχει παγκόσμια κατανομή, προσβάλλει όλες τις ηλικίες αλλά κυρίως τα βρέφη μικρότερα του έτους και τα παιδιά 5-10 ετών (12,18). Η επίπτωση της νόσου είναι άγνωστη. Στη μεγαλύτερη δημοσιευμένη μελέτη, από την Φινλανδία, η ετήσια επίπτωση ιογενούς μηνιγγίτιδας προσδιορίζεται σε 219 περιπτώσεις ανά 100.000 σε βρέφη <1 έτους και27,8 ανά 100.000 σε όλα τα παιδιά <14 ετών (19). Στις ΗΠΑ υπολογίζεται ότι είναι υπεύθυνη για 26.00-42.000 νοσηλείες κάθε χρόνο (12,18,20). Υπάρχει εποχιακή κατανομή με αύξηση των κρουσμάτων στο τέλος του καλοκαιριού και την αρχή του φθινοπώρου κυρίως από αρμποϊούς και εντεροϊούς (2,3), τα κρούσματα που εμφανίζονται προς το τέλος του χειμώνα συχνά οφείλονται στον ιό της παρωτίτιδας (2), ενώ οι αδενοϊοί παρουσιάζουν αυξημένη επίπτωση την άνοιξη (5).


Υποδόχα

Ποικίλλουν ανάλογα με το αίτιο. Ο άνθρωπος αποτελεί το μοναδικό υποδόχο για εντεροιούς, ιούς ιλαράς, παρωτίτιδας, απλού έρπητα και ανεμευλογιάς. Οι αρμποϊοί μολύνουν περιστασιακά τον άνθρωπό με τα κουνούπια να παίζουν το ρόλο του ενδιάμεσου ξενιστή. Τα φυσικά υποδόχα για πολλούς αρμποϊούς παραμένουν άγνωστα αλλά περιλαμβάνουν πουλιά, τρωκτικά, ερπετά, αμφίβια και άλλα ζώα. (21)


Τρόπος μετάδοσης

Ποικίλλει ανάλογα με το λοιμογόνο παράγοντα. Οι εντεροϊοί μεταδίδονται με την επαφή χεριών στόματος αλλά και με την αναπνευστική οδό και μέσω των κοπράνων. Οι αδενοϊοί και ο ιός της παρωτίτιδας μεταδίδονται μέσω των εκκρίσεων του αναπνευστικού συστήματος. Οι αρμποϊοί μεταδίδονται μέσω των αρθροπόδων και προκαλούν συνήθως εγκεφαλίτιδα και σπανιότερα μηνιγγίτιδα. Ο ιός της λεμφοκυτταρικής χοριομηνιγγίτιδας μεταδίδεται από τις εκκρίσεις των τρωκτικών και μέσω επαφής με μολυσμένη σκόνη. Στη νεογνική ηλικία ο ιός του απλού έρπητα μεταδίδεται κυρίως κατά τον τοκετό ενώ σε σπάνιες περιπτώσεις μετά τον τοκετό και ο κίνδυνος μετάδοσης είναι μεγαλύτερος όταν η μητέρα νοσεί κοντά στον τοκετό και όταν πρόκειται για πρωτολοίμωξη και όχι υποτροπή.(5)

 


Χρόνος επώασης

Ο χρόνος επώασης ποικίλλει ανάλογα με το αίτιο. Για τους εντεροϊούς ο χρόνος επώασης είναι 3 - 10 ημέρες (συνήθως 3-6 ημέρες) (1,3,21).


Περίοδος μεταδοτικότητας

Ποικίλει ανάλογα με το λοιμογόνο παράγοντα. Όσον αφορά στους εντεροϊούς, αυτοί αποβάλλονται αρκετές ημέρες πριν την έναρξη των συμπτωμάτων. Παραμένουν στις αναπνευστικές εκκρίσεις συνήθως 1 εβδομάδα μετά την έναρξη νόσου, ενώ στα κόπρανα αποβάλλονται για αρκετές εβδομάδες μετά την έναρξη των συμπτωμάτων. (1)

 


Διάγνωση

Η διάγνωση της ιογενούς μηνιγγίτιδας επιβεβαιώνεται με την ύπαρξη αρνητικών καλλιεργειών για βακτήρια και ταυτοποίηση του ιού ως αιτιοπαθογόνου με PCR, καλλιέργεια, ανίχνευση αντιγόνου ή ορολογικές μεθόδους.

Ο ακρογωνιαίος λίθος για τη διάγνωση είναι ο έλεγχος του ΕΝΥ. Στον έλεγχο του ΕΝΥ παρατηρείται λευκοκυττάρωση που κυμαίνεται από 10-500 λευκά/mm3 αλλά σε ορισμένες περιπτώσεις τα λευκά μπορεί να υπερβαίνουν τα 1000/mm3 (1,4,5). Ο τύπος μπορεί αρχικά να είναι πολυμορφοπυρηνικός (τις πρώτες 24-48 ώρες) στη συνέχεια όμως γίνεται λεμφοκυτταρικός (4,5,22). Στην αρχή της νόσου τα κύτταρα μπορεί να είναι ελάχιστα ή φυσιολογικά (όπως σε μηνιγγίτιδα από εντεροϊούς και σπάνια σε  HSV μηνιγγοεγκεφαλίτιδα) (18,23,24). Η γλυκόζη στο ΕΝΥ είναι φυσιολογική ή ελαφρά ελαττωμένη και συνήθως ≥40% της τιμής του αίματος. Υπογλυκορραχία μπορεί να παρουσιαστεί σε μηνιγγίτιδα από ιό παρωτίτιδας. Η πρωτεΐνη στο ΕΝΥ είναι φυσιολογική ως ελαφρά αυξημένη αλλά συνήθως είναι κάτω από 150 mg/dl (αλλά μπορεί να φτάσει και τα 900 mg/dl σε λοίμωξη από ιό Δυτικού Νείλου (4). Η ανάλυση του ΕΝΥ από μόνη της δεν είναι πάντα αξιόπιστη για τη διαφορική διάγνωση μεταξύ ιογενούς και βακτηριακής μηνιγγίτιδας καθώς υπάρχει σημαντική αλληλεπικάλυψη μεταξύ των ευρημάτων (22,25). Σε αυτές τις περιπτώσεις βοηθά η CRP και η προκαλσιτονίνη καθώς αξιόλογη αύξηση συμβαίνει κυρίως σε βακτηριακή μηνιγγίτιδα.

Εξέταση αναφοράς αποτελεί η καλλιέργεια του ΕΝΥ για ιούς αλλά γίνεται σε εξειδικευμένα εργαστήρια και δεν βοηθά σαν εξέταση ρουτίνας τον κλινικό γιατρό. Η PCR αποτελεί εξέταση εκλογής και πρέπει να γίνεται από εργαστήρια που έχουν εμπειρία. Στις μέρες μας η PCR έχει αντικαταστήσει την καλλιέργεια για ιούς αλλά και τις ορολογικές εξετάσεις στη διάγνωση της ιογενούς μηνιγγίτιδας, βελτιώνοντας τη διαγνωστική ακρίβεια και παρέχοντας αποτελέσματα σημαντικά ταχύτερα (26,27,28,29). Οι ορολογικές εξετάσεις συμβάλλουν στη διάγνωση της ιογενούς μηνιγγίτιδας αλλά απαιτείται χρόνος από την προσβολή μέχρι την ορομετατροπή. Αξιολογείται ο τετραπλασιασμός του τίτλου στον ορό του αίματος και απαιτούνται δυο δείγματα. Επίσης οι ανοσοσφαιρίνες ανιχνεύονται και στο ΕΝΥ. (5)

Η αξονική τομογραφία και η μαγνητική τομογραφία δεν προσφέρουν ιδιαίτερη βοήθεια στη διάγνωση της ιογενούς μηνιγγίτιδας παρά μόνο για αποκλεισμό συνυπάρχουσας εγκεφαλίτιδας ή αποστήματος. (5)

 


Ευαισθησία

Ποικίλλει ανάλογα με το λοιμογόνο παράγοντα.

 

 

Στρατηγικές πρόληψης και ελέγχου

Προληπτικά μέτρα

Ανάλογα με τον αιτιολογικό παράγοντα. Καθώς οι περισσότερες περιπτώσεις ιογενούς μηνιγγίτιδας οφείλονται σε εντεροϊούς που αποβάλλονται με τα κόπρανα, συστήνεται η εφαρμογή κανόνων υγιεινής και κυρίως το συχνό και σχολαστικό πλύσιμο των χεριών.

Ειδικότερα συστήνεται:

·   Σχολαστικό πλύσιμο των χεριών με σαπούνι και νερό πριν το φαγητό ή την προετοιμασία του φαγητού καθώς και μετά τη χρήση τουαλέτας ή την αλλαγή πάνας σε παιδιά (τόσο του παιδιού όσο και του ενήλικα που το φροντίζει).

·   Σχολαστικό και συχνό πλύσιμο των χεριών (τρίψιμο για τουλάχιστον 15-20 δευτερόλεπτα) τόσο του ασθενούς με διαρροϊκές κενώσεις όσο και του ατόμου που τον φροντίζει.

 

Διαθέσιμα εμβόλια υπάρχουν για την πρόληψη της πολιομυελίτιδας, ιλαράς, παρωτίτιδας, ανεμευλογιάς, γρίπης, λύσσας, και ορισμένων αρμποϊών (ιό ιαπωνικής εγκεφαλίτιδας, εγκεφαλίτιδα από κρότωνες).

 

 

Έλεγχος κρουσμάτων, φορέων, στενού περιβάλλοντος

·    Δήλωση του κρούσματος στις αρμόδιες υγειονομικές αρχές

·   Χημειοπροφύλαξη δε χορηγείται σε περίπτωση επαφής με πάσχοντα από ιογενή μηνιγγίτιδα αλλά τηρούνται όλα τα απαραίτητα μέτρα υγιεινής όπως σχολαστικό πλύσιμο των χεριών, ελάττωση συγχρωτισμού και καλός αερισμός των χώρων (2)

·   Απομόνωση: η διάγνωση εξαρτάται από τα εργαστηριακά ευρήματα των ασθενών τα οποία είναι συνήθως γνωστά μετά την ανάρρωση. Γι αυτό συνιστώνται εντερικές προφυλάξεις για 7 ημέρες μετά την έναρξη της νόσου εκτός αν επιβεβαιωθεί ότι η νόσος δεν οφείλεται σε εντεροϊό (2).

·    Τρέχουσα απολύμανση: δεν απαιτούνται ιδιαίτερες προφυλάξεις παρά μόνο η τήρηση των κανόνων υγιεινής (2)

·    Καραντίνα δεν εφαρμόζεται (2)

·    Εμβολιασμός των επαφών ανάλογα με το λοιμογόνο παράγοντα

·    Διερεύνηση των επαφών και της πηγής μόλυνσης συνήθως δεν συνιστάται (2)

·  Ειδική θεραπεία ασθενών: ασυκλοβίρη χορηγείται σε περιπτώσεις μηνιγγίτιδας από απλό έρπητα (2). Δεν έχει ακόμη διευκρινιστεί η αναγκαιότητα της χορήγησης του αντιιϊκού πλεκοναρίλη (Pleconaril) σε απλή μηνιγγίτιδα χωρίς συνυπάρχουσα εγκεφαλίτιδα από εντεροϊούς (5,30). Στις σπάνιες περιπτώσεις αγαμμασφαιριναιμίας με χρόνια μηνιγγίτιδα από εντεροϊό οι ασθενείς θα πρέπει να λαμβάνουν γ- σφαιρίνη (2). Τα κορτικοειδή δεν συνιστώνται στην ιογενή μηνιγγίτιδα (5,30).

 

 

Βιβλιογραφία

1.  Prober CG. Central nervous system infections. In: Kliegman RM Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF eds. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2007; pp: 2512-2524.

2.    American Public Health Association. Control of communicable diseases manual, 19th edition. Heymann DL ed. 2008; p. 412-14.

3.    Royal College of Paediatrics and Child Health. Manual of childhood infections, 3rd edition. Sharland M ed. Oxford University Press 2011; p. 247-61.

4.  Cherry JD, Bronstein DE. Aseptic meningitis and viral meningitis. In: Feigin RD, Cherry JD, Demmler-Harrison GJ, Kaplan SL eds. Textbook of Pediatric Infectious Diseases, 6th edition. Saunders Elsevier. 2009; p. 494-504.

5.   Κανελλακοπούλου Κ. Άσηπτη μηνιγγίτιδα. Στο: Γιαμαρέλλου Ε συντ. Λοιμώξεις και αντιμικροβιακή χημειοθεραπεία. Εκδ. Π. Χ. Πασχαλίδη. 2009; σελ: 471-476.

6.  Swartz M. Meningitis: bacterial, viral, and other. In: Goldman L, Ausiello D (eds). Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, PA: Saunders Elsevier; 2007: 2754-2771.

7.  CDC. Case definitions for infectious conditions under public health surveillance. MMWR 1997;46 (No.RR-10): 43-44. Available at: ftp://ftp.cdc.gov/pub/Publications/mmwr/rr/rr4610.pdf

8.   Tunkel A, Scheld M. Acute meningitis In: Mandell G, Bennett J, Dolin R eds. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 6th edition. Philadelphia, PA Elsevier/ Churchil Livingston. 2005: p. 1083-1126.

9.   Abjug M. Nonpolio enteroviruses. In: Kliegman RM Behrman RE, , Jenson HB, Stanton BF eds. Nelson textbook of pediatrics. 18th ed. Philadelphia: Saunders Elsevier. 2007; p. 1350-1356.

10.  Connolly K, Hammer S. The acute aseptic meningitis syndrome. Infect Dis Clin North Am. 1990;4: 599–622.

11.  Lee BE, Davies HD. Aseptic meningitis. Curr Opin Infect Dis. 2007; 20:272-7.

12.  CDC. Outbreaks of aseptic meningitis associated with echoviruses 9 and 30 and preliminary surveillance reports on enterovirus activity-United States, 2003. MMWR 2003; 52: 761-764.

13.  Rorabaugh M, Berlin L, Heldrich F, Roberts K, Rosenberg L, Doran T, Modlin J. Aseptic meningitis in infants younger than 2 years of age: acute illness and neurologic complications. Pediatrics. 1993; 92:206-11.

14.  Kupila L, Vuorinen T, Vainionpää R, Hukkanen V, Marttila RJ, Kotilainen P. Etiology of aseptic meningitis and encephalitis in an adult population. Neurology. 2006; 66:75-80.

15.  Schlesinger Y, Tebas P, Gaudreault-Keener M, Buller RS, Storch GA. Herpes simplex virus type 2 meningitis in the absence of genital lesions: improved recognition with use of the polymerase chain reaction. Clin Infect Dis. 1995;20:842-8.

16.  Centers for Disease Control and Prevention. Update: multistate outbreak of mumps – United States, January 1–May 2, 2006. MMWR 2006; 55:559-563.

17.  Cassady KA, Whitley RJ. Pathogenesis and pathophysiology of viral infections of the central nervous system. In: Scheld WM, Whitley RJ, Marra CM, eds. Infections of the central nervous system . 3rd ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004:57-74

18.  Rotbart HA. Viral meningitis. Semin Neurol. 2000; 20(3):277-92.

19.  Rantakallio P, Leskinen M, von Wendt L. Incidence and prognosis of central nervous system infections in a birth cohort of 12,000 children. Scand J Infect Dis. 1986; 18:287-94.

20.  Khetsuriani N, Quiroz ES, Holman RC, Anderson LJ. Viral meningitis-associated hospitalizations in the United States, 1988-1999. Neuroepidemiology. 2003; 22(6):345-52.

21.  Commonwealth of Massachusetts. Guide to surveillance, reporting and control. Viral meningitis, 2006.

22.  Negrini B, Kelleher KJ, Wald ER. Cerebrospinal fluid findings in aseptic versus bacterial meningitis. Pediatrics. 2000; 105:316-19.

23.  Seiden JA, Zorc JJ, Hodinka RL, Shah SS. Lack of cerebrospinal fluid pleocytosis in young infants with enterovirus infections of the central nervous system. Pediatr Emerg Care. 2010; 26:77-81.

24.  Simko JP, Caliendo AM, Hogle K, Versalovic J. Differences in laboratory findings for cerebrospinal fluid specimens obtained from patients with meningitis or encephalitis due to herpes simplex virus (HSV) documented by detection of HSV DNA. Clin Infect Dis. 2002; 35:414-19.

25.  Logan SA, MacMahon E. Viral meningitis. BMJ. 2008; 336(7634):36.

26.  Ramers C, Billman G, Hartin M, Ηο S, Sawyer MH. Impact of a diagnostic cerebrospinal fluid enterovirus polymerase chain reaction test on patient management. JAMA. 2000; 283:2680–2685.

27.  Romero JR. Diagnosis and management of enteroviral infections of the central nervous system. Curr Infect Dis Rep. 2002;4:309–316.

28.  Kupila L, Vuorinen T, VainionpäāR, Marttila RJ, Kotilainen P. Diagnosis of enteroviral meningitis by use of polymerase chain reaction of cerebrospinal fluid, stool, and serum specimens. Clin Infect Dis. 2005; 40:982-7.

29.  Noordhoek GT, Weel JF, Poelstra E, Hooghiemstra M, Brandenburg AH. Clinical validation of a new real-time PCR assay for detection of enteroviruses and parechoviruses, and implications for diagnostic procedures. J Clin Virol. 2008; 41:75-80.

30.  Steiner I, Budka H, Chaudhuri A, Koskiniemi M, Sainio K, Salonen O, Kennedy PG. Viral meningoencephalitis: a review of diagnostic methods and guidelines for management. Eur J Neurol. 2010; 17:999-e57.

Το ΚΕΕΛΠΝΟ | Δομές / Λειτουργίες | Προκηρύξεις / Διαγωνισμοί | Προγράμματα | Χρήσιμοι Σύνδεσμοι | Επικοινωνία
Copyright (c) 2017 ΚΕΕΛΠΝΟ - Design & Development by SDC S.A.